Troch it slútproses wei te litten, late ien flater ta in ûnherstelbere trageedzje.
Om 3.50 oere moarns op 26 novimber 2025 ûnderfûn in automatyske stampproduksjeline fan 1.300 ton yn 'e ûndernimming in blokkade. Underhâldsmeiwurker Jiang kaam de apparatuer yn om de mallen skjin te meitsjen en te debuggen. Neffens nasjonale feiligensregeljouwing foar produksje en it ynterne feiligenssysteem fan 'e ûndernimming moat it ûnderhâld fan apparatuer it LOTO Lockout-tagout-proses folslein folgje: de haadstroomfoarsjenning útskeakelje, de enerzjyboarne loskeppelje, warskôgingslabels ophingje, allinich it betsjinningspersoniel persoanlike feiligenssloten ynstallearje, de oerbleaune druk fan 'e apparatuer frijlitte, en dan ûnderhâldswurk útfiere.
De teamleden op lokaasje hienen lykwols oer it algemien in gelokkige mentaliteit, se drukten allinich op de needstopknop op lokaasje, sûnder de haadstroomfoarsjenning los te meitsjen, se fergrendelden, hingjen in ûnderhâldswarskôgingsboerd op, en brûkten gjin LOTO-feiligenssloten, útwreidingsslotheakken of ark fan it behearslotstasjon. It ûnderhâld duorre ien oere, om 4.45 oere, sette produksjeline-supervisor Zhou de haadneedstopknop werom en ynformearre de operator mûnling om de apparatuer tydlik net te starten. Fanwegen it lûde lûd fan 'e workshopmasines en de hinder fan 'e kommunikaasje op lokaasje, beoardielde de operator ferkeard dat it ûnderhâld foltôge wie en sluten direkt de feiligensdoar fan 'e apparatuer en starte de stampproduksjeline.
Op dit stuit wie Jiang noch yn it wurkgebiet fan 'e masine. De apparatuer slút de mal fuortendaliks, wêrtroch't in enoarme knypkrêft ûntstie. It ûnderhâldspersoniel hie gjin tiid om te evakuearjen en krige dêr swiere meganyske kompresje. Nei 120 rêdingsaksjes op it plak waard befêstige dat se nettsjinsteande ynspanningen om it libben kamen.
Djipgeande analyze: Fjouwer wichtige LOTO-behearslekken kombineare, en de feiligensferdigeningsline wie folslein ferlern.
It ûndersyksteam fierde ûndersiken op it terrein út, kontrolearre fideobylden en ûnderfrege personiel, en sortearre meardere nivo's fan oertredings by it ûngelok út, allegear wiisden se op it systematyske falen fan it LOTO Lockout-tagout-systeem fan 'e ûndernimming:
It feilichheidsbewustwêzen fan meiwurkers wie tekoart, en se lieten gewoanwei de kearnstappen fan LOTO oer.
It team hie al lang de gewoante fan oertredings foarme om "allinich op de needstopknop te drukken, gjin LOTO-tagout". Underhâldspersoniel leaude oer it algemien dat it tydlik skjinmeitsjen fan 'e storing net it omslachtige slútproses fereaske en wisten net dat de needstopknop allinich tydlik de stroomfoarsjenning ûnderbruts, it haadsirkwy noch ûnder spanning stie, en der in risiko wie fan tafallich opstarten; de workshop hie gjin standerdisearre Management Lockout Station (sintraal slútbehearstasjon) ynsteld, feiligenslockers, útwreidingsslotheakken foar meardere persoanen, en warskôgingslabels wiene willekeurich opsteapele, wêrtroch't it ûngemaklik wie foar meiwurkers om tagong te krijen, en de oertreding fan 'e operaasje fierder oanmoedige.
It LOTO-behearsysteem fan 'e ûndernimming waard op papier ymplementearre.
De ûndernimming hie skriftlike prosedueres foar enerzjy-isolaasje, mar it ferdielde de eksklusive slútpunten net foar elke apparatuer, levere net genôch oerienkommende LOTO-ark lykas útwreidingsslotheakjes, stroomûnderbrekkerssloten en fentylsloten foar stampmasines; der wie gjin fêst slútopslachwurkstasjon, it oantal feiligenssloten wie net genôch, en der wie gjin yninoar gripende útwreidingsslotheak doe't meardere minsken ûnderhâld útfierden, wêrtroch't ien-persoan-ien-slot en mienskiplike slúting net berikt wurde koe.
Feilichheidstraining en tafersjoch op it terrein wiene folslein ôfwêzich.
De spesjale LOTO-training foar nije en âlde meiwurkers wie gewoan in formaliteit, sûnder werklike oefening fan it stopjen, isolearjen, sluten en ferifiearjen fan it elektrisiteitssirkwy. Tidens ûnderhâld yn 'e nachtdienst wie der gjin folsleine feilichheidsbehearder ynrjochte, der wie gjin ienriedich ûnderhâldsbefêstigingsmeganisme tusken teams, en allinich mûnlinge oerdracht fan operaasje-ynformaasje waard brûkt, wat gefoelich wie foar ynformaasjeôfwikingen.
Deistige feilichheidsynspeksjes kontrolearren gjin gefaren fan LOTO-oertredings.
De feilichheidsynspeksje fan 'e wurkpleats rjochte him allinnich op 'e kapasiteit fan 'e apparatuer en kontrolearre nea de ymplemintaasje fan it ynsluten fan ûnderhâldsoperaasjes. Foar serieuze oertredings lykas langduorjend ûnfeilich ûnderhâld en it omgean mei feiligensbeskerming waarden se net stoppe of evaluearre, en nei ferrin fan tiid waard in grutte bline flek foar feiligens foarme.
Pleatsingstiid: 9 juny 2026
