Gevalstúdzje 1:
Meiwurkers wiene dwaande mei reparaasjes oan in piiplieding mei in diameter fan 2,4 meter dy't hjitte oalje ferfierde. Se hiene pompstasjons, piipliedingkleppen en de kontrôlekeamer goed ôfsletten en markearre foardat se mei de reparaasjes begûnen. Doe't it wurk foltôge wie en alles ynspektearre wieútsluting / tagoutBefeiligingsmaatregels waarden fuorthelle en alle eleminten waarden werombrocht nei har wurkingssteat. Op dit punt waarden meiwurkers fan 'e kontrôlekeamer warskôge dat it wurk foltôge wie en waarden se frege om it systeem 5 oeren earder op te starten as pland wie.
Twa tafersjochhâlders dy't net op 'e hichte wiene fan 'e iere opstart besleaten de reparaasjes sels te ynspektearjen. Se moasten mei ljochten yn 'e piip rinne om de ynspeksje út te fieren. Se fierden neat útútsluting / tagoutprosedueres foar it ynspeksjeproses. Se fergeaten ek it personiel fan 'e kontrôlekeamer te ynformearjen oer harren beslút op it lêste momint om te ynspektearjen. Doe't de operators fan 'e kontrôlekeamer it systeem starte lykas ynstruearre, begon oalje troch de piip te streamen, wêrtroch't de twa tafersjochhâlders omkamen.
Pleatsingstiid: 30 septimber 2022
