Case Study 1:
Meiwurkers diene reparaasjes út oan in pipeline mei in diameter fan 8 ft dy't hjitte oalje droech. Se hiene goed beskoattele en tagged gemaal, pipeline kleppen en de kontrôle keamer foardat begjinne reparaasjes. Doe't it wurk wie klear en ynspektearre alleslockout / tagoutbefeiligingsmaatregels waarden fuortsmiten en alle eleminten waarden werombrocht nei harren bestjoeringssysteem steat. Op dit punt waarden personiel fan kontrôlekeamer warskôge dat it wurk foltôge wie en se waarden frege om it systeem 5 oeren earder op te starten dan pland.
Twa tafersjochhâlders net op de hichte fan de iere opstarten besletten om de reparaasjes sels te ynspektearjen. Se moasten mei ljochten yn de piip rinne om de ynspeksje út te fieren. Se diene gjin optredenlockout / tagoutprosedueres foar it ynspeksjeproses. Se negeare ek it personiel fan 'e kontrôlekeamer te ynformearjen fan har beslút op it lêste momint om te ynspektearjen. Doe't de operators fan 'e kontrôlekeamer it systeem begûnen lykas ynstruearre, begon oalje troch de piip te streamen en de twa tafersjochhâlders te fermoardzjen.
Post tiid: Sep-30-2022