Undersyksrapport fan in gemysk ûngelok

Undersyksrapport fan in gemysk ûngelok

De offisjele webside fan 'e needhelpôfdieling fan 'e autonome regio Zhuang yn Guangxi hat op 2 novimber 2020 it ûndersyksrapport oer in grutte brân by Beihai LNG Co., LTD publisearre. Neffens it rapport binne 7 minsken omkommen, 2 minsken binne slim ferwûne rekke en wie it direkte ekonomyske ferlies 20,293 miljoen yuan.

Direkte oarsaak fan ûngelok

Tidens de útfiering fan 'e twadde faze fan it projekt wurdt de isolaasjeklep iepene, en DE LNG (floeiber ierdgas) yn it eksterne oerdrachtmanifold mei lege druk wurdt út 'e ôfsnien piipmûning spuite, en it mingsel fan 'e LNG-ferstoove loftmassa en loft genereart ferbaarning as de ûntstekkingsenerzjy mooglik is.

Yndirekte oarsaak fan ûngelok

Ferkearde fentylisolaasjemetoade, ynstrumintyngenieur hâldt him net oan de bepalingen fan 'e ynstrumintinterlock foar ûndersyks- en goedkarringsprosedueres en wurkwizen, hjitte wurkomstannichheden befêstige dat ûnfoldwaande, ûnfoldwaande bewustwêzen en kontrôle fan feiligensrisiko's, de arbeidsproduksjeorganisaasjemodus fan "lytse ûndernimmers mei grutte oannimmers" soarget derfoar dat de feilige ymplemintaasje fan ferantwurdlikens foar it produksjebehear de oanwiisde posysje net berikt, it oannimmerbehear berikt de oanwiisde posysje net, ensfh.

It ûndersyksrapport neamde

Yn 'e moarn fan dy dei fierde ynstrumintyngenieur Lai Xiaolin gjin searje prosedueres út lykas it neiûndersyk en de befêstiging fan it wurkkaartsje foar de ynstrumintfergrendeling, mar gie it yngenieursstasjon yn en operearre allinnich sûnder tafersjoch fan oare ynstrumintyngenieurs.

Om 11:44 minuten en 48 sekonden betsjinne Lai Xiaolin it SIS-systeem om fentyl 0301-XV-2001 mei geweld te sluten. Fuortendaliks waard fentyl 0301-XV-2001 iepene en begon it LNG te spuiten. Om 11:45 minuten en 00 sekonden is it fentyl folslein iepen. Sawat 10 sekonden nei de LNG-ynjeksje bruts der brân út op it platfoarm foar de TK-02 opslachtank. Der wiene 8 minsken, ynklusyf Liang, op it platfoarm foar de TK-02 opslachtank en 1 persoan, ynklusyf Tian, ​​boppe op 'e tank doe't it LNG yn flammen opgie.

It rapport sei

By dit ûngelok hawwe it Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau natural Gas Technology service Center, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean yllegale en yllegale situaasjes hân. Under harren hat it Natural Gas Technical Service Center fan it Zhongyuan Petroleum Bureau fan Sinopec de behearregeljouwing fan it ynstrumintfergrendelingsbeskermingssysteem skeind en de goedkarringsproseduere foar ynstrumintfergrendeling net strang neffens de regeljouwing ymplementearre. Ynstrumintyngenieur Lai Xiaolin fierde ferplichte fergrendelingsoperaasje út foardat de goedkarring fan it fergrendelingsoperaasjeticket foltôge wie en der wie gjin fersoarger.

In groep gemyske HSE-eksperts fan in bepaald berop hawwe it ûngelok spesjaal besprutsen. Nei it sjen fan 'e taspraken fan elke ekspert haw ik in soad leard. Hjir binne de analyze en gearfetting:
1. Dit ûngelok barde sûnder effektive isolaasje fan gefaarlike enerzjyboarnen. Der wiene problemen yn 'e logika fan it ESD-needútskeakelsysteem yn it SIS-systeem, en it pompen fan 'e bline plaat spile gjin rol. Wichtiger is om it "systeem" net te folle te fertrouwen, elk systeem hat de mooglikheid fan falen.LOTOTO (Lockout/tagout/test)mei fysike ferbining wêr mooglik. Befêstiging en goedkarring moatte dien wurde neffens de autoriteit en ferantwurdlikens fan managementpersoniel op alle nivo's.

2. Hie gjin effektive goedkarringsproseduere foar it útfieren fan gefaarlik wurk, en fierde gjin feilichheidsbeoardieling foarôfgeand oan it wurk (JSA) út foarôfgeand oan it wurk. Neffens de strange ûndersyks- en goedkarringsprosedueres foar gefaarlike operaasjes moatte de oanfreger en tafersjochhâlder de feilichheidsbeoardieling foarôfgeand oan de operaasje strikt útfiere, en de goedkarring moat nei de lokaasje gean foar befêstiging foar goedkarring.

3. It ûndersyksrapport fan it ûngelok liket tige soarchfâldich te wêzen, en sels de punten en notulen binne tige dúdlik: om 11:20 oere is de kant by de tank ôfsnien, en om 11:40 oere, wêrom freegje jo om it wurkticket foar it ynterfergrendeling fan it ynstrumint te behanneljen? Twadde, dizze fentyl moat in ôfslútklep foar leech floeistofnivo wêze. Wannear en hoe is it sluten? Net safolle minsken begrepen it sluten fan 'e fentyl net om de yngenieur oan te trúnjen om de fentyl wer te sluten. In protte fragen oer details, mar gjin fokus, gjin tried. It is dreech te begripen.