Undersyksrapport fan in gemysk ûngelok

Undersyksrapport fan in gemysk ûngelok

De offisjele webside fan Guangxi Zhuang Autonome Regio emergency Management Department publisearre op 2 novimber 2020 it ûndersyksrapport oer in grut brânûngelok yn Beihai LNG Co., LTD. ekonomysk ferlies wie 20,293 miljoen yuan.

Direkte oarsaak fan ûngelok

Tidens de útfiering fan 'e twadde faze fan it projekt wurdt de isolaasjeklep iepene, en DE LNG (vloeibaar ierdgas) yn' e lege druk eksterne oerdracht mannichfâld wurdt útstutsen út 'e besunige piip mûle, en it mingsel fan' e LNG atomized lucht massa en lucht genereart ferbaarning as de ûntstekking enerzjy mooglik is.

Yndirekte oarsaak fan ûngelok

Ferkearde metoade foar klepisolaasje, ynstrumintingenieur net neffens de bepalingen fan 'e ynstrumint-ynterlock foar ûndersyks- en goedkarringprosedueres en operaasjeprosedueres, hjitte arbeidsomstannichheden befêstige dat ûnfoldwaande, ûnfoldwaande bewustwêzen en kontrôle fan feiligensrisiko's, "eigners fan lyts bedriuw grutte kontraktearjende" modus foar arbeidsproduksjeorganisaasje meitsje de feilige útfiering fan ferantwurdlikens foar produksjebehear berikt de oanwiisde posysje net, it oannimmerbehear berikt de oanwiisde posysje net, ensfh.

It ûndersyk rapport neamd

Yn 'e moarn fan dy dei, ynstrumint yngenieur Lai Xiaolin net útfiere in rige fan prosedueres lykas it folgjen-ûndersyk en befêstiging fan it ynstrumint interlocking wurk ticket, mar ynfierd de yngenieur stasjon en operearre allinnich sûnder it tafersjoch fan oare ynstrumint yngenieurs.

Om 11:44 minuten en 48 sekonden betsjinne Lai Xiaolin it SIS-systeem om klep 0301-XV-2001 mei geweld te sluten.Daliks waard klep 0301-XV-2001 iepene en de LNG begon te spuiten.Om 11:45 minuten 00 sekonden is de klep folslein iepen.Sa'n 10 sekonden nei de LNG-ynjeksje bruts in brân út op it platfoarm foar de opslachtank TK-02.D'r wiene 8 minsken, ynklusyf Liang, op it platfoarm foar de opslachtank fan TK-02 en 1 persoan, ynklusyf Tian, ​​op 'e top fan' e tank doe't de LNG yn flammen barste.

It rapport sei

Yn dit ûngelok hawwe sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau natuergastechnology tsjinstsintrum, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean yllegale en yllegale situaasjes.Under harren, it Natural Gas Technical Service Center fan Zhongyuan Petroleum Bureau fan Sinopec skeind de behear regeljouwing fan ynstrumint interlocking beskerming systeem en net strikt útfiere de goedkarring proseduere fan ynstrumint interlocking neffens de regeljouwing.Instrument yngenieur Lai Xiaolin útfierd ferplichte interlocking operaasje foardat de goedkarring fan de interlocking operaasje ticket wie foltôge en der wie gjin hoeder.

In groep gemyske HSE-eksperts fan in bepaalde berop hat it ûngelok spesjaal besprutsen.Nei it sjen fan de taspraken fan elke saakkundige, learde ik in protte.Hjir binne de analyze en gearfetting:
1.Dit ûngelok barde sûnder effektive isolaasje fan gefaarlike enerzjyboarnen.Der wiene problemen yn 'e logika fan ESD emergency shutdown systeem yn SIS systeem, en de bline plaat pompen mislearre te spyljen in rol.Noch wichtiger, fertrou it "systeem" net te folle, elk systeem hat de mooglikheid fan mislearring.LOTOTO(Lockout/tagout/ test)mei fysike ferbining wêr mooglik.Befêstiging en goedkarring sil wurde makke neffens de autoriteit en ferantwurdlikens fan managementpersoniel op alle nivo's.

2.Hat gjin effektive goedkarringsproseduere foar it útfieren fan gefaarlik wurk, en hat gjin foarôfgeand oan wurk feilichheidsevaluaasje (JSA) útfierd.Neffens de strange ûndersyks- en goedkarringprosedueres foar gefaarlike operaasjes, moatte de oanfreger en tafersjochhâlder de feiligensbeoardieling strikt útfiere foardat de operaasje is, en de goedkarring moat nei de side gean foar befêstiging foar goedkarring.

3.It ûngelok ûndersyksrapport liket tige foarsichtich te wêzen, en sels de punten en minuten binne heul dúdlik: om 11:20 is de kant by de tank ôfsnien, en om 11:40, wêrom freegje jo om it ynstrumint te behanneljen ynsletten wurkkaartsje?Twad, dit fentyl moat in leech floeistofnivo cut-off fentyl wêze.Wannear en hoe wie it sluten?Net safolle minsken begrepen net dat de klep ticht wie om de yngenieur op te roppen om de klep wer te sluten.In protte fragen oer details, mar gjin fokus, gjin tried.It is dreech te begripen.