De ûnderhâldsfoarman, in oare ûnderhâldsmeiwurker, en twa arbeiders hiene wurke oan it ferbouwingsprojekt, mar op it momint fan it ynsidint wie mar ien arbeider yn 'e keamer mei it slachtoffer. De kollega rûn nei bûten de gipskeamer en rôp om help. Hy wist de lokaasje fan 'e oan/út-skeakel fan 'e skroef net. Dy siet oan 'e muorre sawat 0,6 m fan 'e skroef, sawat 2,1 m boppe de flier, en stie yn 'e omheech- of "oan"-posysje. In oare arbeider krekt bûten de gipskeamer reagearre, kaam de keamer yn en die de muorreskeakel foar de skroef út. Ien meiwurker melde dat de skroefskeakel lang lyn brûkt wie, wat oanjout dat de muorreskeakel normaal miskien net brûkt waard om de skroef oan en út te setten.
De ûnderhâldsfoarman hie de haadschakelaar op slot dien tidens it demontearjen fan 'e boppelizzende apparatuer, om't de meiwurkers boppe de skroef wurkje soene. Oare belutsen arbeiders hiene blykber gjin aparte, ekstra slûzen oanbrocht. De foarman ferliet de ferwurkingsromte om oan in oar projekt te wurkjen yn in oar gebiet fan 'e fabryk doe't de demontaazje foltôge wie en nei't er de arbeiders ynstruearre hie om metalen pún op te romjen. Op syn wei nei bûten hie er syn slûs fuorthelle en de haadschakelaar aktivearre foar it circuit dat de skroef tsjinne, dat yn in oanswettende keamer stie. De foarman ferwachte net dat der immen yn of by de skroef wêze soe, mar koe de skroef net sjen of arbeiders yn 'e ferwurkingsromte observearje doe't er syn slûs fuorthelle. As er selden brûkt waard, soe de skroefmuorreskeakel yn 'e "oan"-posysje litten wurde, wat ferklearret wêrom't de skroef begon doe't de...útslutingwaard fuorthelle en de stroomûnderbrekker sluten.
It is net dúdlik hoe't it slachtoffer op it plak lâns de skroef kaam dêr't er yn 'e war rekke. Nei alle gedachten rûn of klom er de helling op om te sykjen nei de bout en oar metalen pún. Der wie gjin ljedder yn it gebiet op it momint fan it ynsidint. De skroef wie grut en luts syn skonken rap omheech, wêrtroch't er yn 'e war rekke en se beide traumatysk midden op 'e dij ôfsnien.
It ynsidint barde om sawat 15.00 oere. De helptsjinsten waarden oproppen en kamen binnen 10 minuten nei it ynsidint oan, mar 5 minuten nei it ûntfangen fan de oprop. It slachtoffer wie wekker en bewust fan syn omjouwing. Paramedici joegen him soerstof en iepenen in yntraveneuze lieding, it slachtoffer ferlear al gau it bewustwêzen, stoppe mei sykheljen en rekke polsleas. Hy waard 45 minuten nei it ynsidint op it plak dea ferklearre.
Oarsaak fan dea
De autopsie omskreau de oarsaak fan 'e dea as "hemorragyske skok fanwegen traumatyske amputaasje fan 'e skonken".
Oanbefellings/Diskusje
Oanbefelling #1: Apparatuerútsluting / tagoutprosedueres moatte folslein ymplementearre wurde, ynklusyf it kontrolearjen fan it wurkgebiet om te soargjen dat alle meiwurkers feilich posysjonearre of fuorthelle binne foardat se fuorthelle wurdeútslutingen meiwurkers ynformearje dat útslutingsapparaten út enerzjyboarnen fuorthelle binne.
Pleatsingstiid: 3 desimber 2022
