De ûnderhâldsfoarman, in oare ûnderhâldsmeiwurker en twa arbeiders hiene wurke oan it ferbouwingsprojekt, mar op it momint fan it ynsidint wie mar ien arbeider yn 'e keamer mei it slachtoffer.De meiwurker rûn bûten de rendering keamer en rôp om help.Hy wist de lokaasje fan de oan/út-knop fan de auger net.It wie oan 'e muorre sawat 2 ft (0,6 m) fan 'e skuorre, sawat 7 ft (2,1 m) boppe de flier, en it wie yn 'e omheech as "op" posysje.In oare arbeider krekt bûten de rendering keamer reagearre, kaam yn 'e keamer en draaide út de muorre switch foar de auger.Ien meiwurker rapportearre dat de auger switch hie brûkt in lange tiid lyn, wat oanjout dat de muorre switch kin net normaal brûkt wurde om te draaien de auger út en oan.
De ûnderhâldsfoarman hie de haadbrekkerkontrôle by it ôfbrekken fan de boppesteande apparatuer op slot setten, om't de meiwurkers boppe de boar wurkje soene.Oare belutsen wurknimmers hiene nei alle gedachten gjin aparte, ekstra slûzen oanbrocht.De foarman ferliet de rendering keamer om te wurkjen oan in oar projekt yn in oar gebiet fan 'e plant doe't de ûntmanteling wie foltôge en nei it ynstruearjen fan de arbeiders te skjinmeitsjen fan metalen pún.Op syn wei út hie er syn slûs fuorthelle en de haadbrekker ynskeakele foar it circuit dat de boarger betsjinnet, dy't yn in oanbuorjende keamer stie.De foarman ferwachte net dat der ien yn of by de skuorre soe wêze, mar koe de skuorre net sjen of de arbeiders yn 'e rendering keamer observearje doe't er syn slot fuorthelle.As it selden brûkt wurdt, soe de muorrenskeakel fan 'e boor yn' e "oan" posysje wurde litten, wat ferklearret wêrom't de boor begon doe't delockoutwaard fuorthelle en circuit breaker sletten.
It is net dúdlik hoe't it slachtoffer op it plak lâns de boarger kaam dêr't er ferwûne rekke.Meast wierskynlik rûn of klom er op syn helling op skout nei de bout en oare metalen pún.Der wie op it momint fan it ynsidint gjin ljedder yn it gebiet.De skuorre wie grut en luts syn skonken fluch nei boppen, fergriemde en traumatysk se beide midden op 'e dij.
It ynsidint barde om likernôch 15.00 oere.Emergency medyske tsjinsten waarden oproppen en kamen binnen 10 minuten nei it ynsidint, krekt 5 minuten nei ûntfangst fan de oprop.It slachtoffer wie wekker en bewust fan syn omjouwing.Paramedici sette him op soerstof en inisjearre in intravenous line, it slachtoffer ferlear rap it bewustwêzen, stoppe mei sykheljen en waard polsleas.Hy waard 45 minuten nei it ynsidint dea ferklearre op it plak.
Deadsoarsaak
De autopsie beskreau de oarsaak fan 'e dea as "hemorrhagyske skok troch traumatyske amputaasje fan 'e skonken".
Oanbefellings / Oerlis
Oanbefelling # 1: Equipmentlockout / tagoutprosedueres moatte folslein ymplementearre wurde, ynklusyf it kontrolearjen fan it wurkgebiet om te soargjen dat alle meiwurkers feilich pleatst of fuortsmiten binne foardat se fuortsmitelockouten it ynformearjen fan meiwurkers dat lockout-apparaten binne fuortsmiten fan enerzjyboarnen.
Post tiid: Dec-03-2022